1. Définition 

C’est l’ensemble de tous les renseignements concernant l’état du malade fournis par le patient lui-même ou par d’autres personnes responsables.

2.Composition :
ü  Fiche d’admission
ü  Fiche de liaison (lettre du médecin traitant ou autre)
ü  Ordonnance précédente
ü  Feuille de température
ü  Feuille d’observation
ü  Résultats des examens de laboratoire
ü  Les radiographies  réalisées, l’E.C.G
ü  Résultats et comptes rendus des examens spécialisés : ORL, OPHT, GYNECO…….
ü  Compte rendu opératoire
ü  Décharge des parents si mineur ou malade inconscient
ü  Autres documents 

3. Intérêt :
§  Aider le médecin à poser le diagnostic et suivre plus facilement l’évolution de la maladie.
§  Rassembler les documents nécessaires aux statistiques.
§  Stimuler les recherches scientifiques
§  Faciliter certaines réclamations judiciaires

4. Rôle infirmier :
          La tenue et la mise à jour du dossier médical atteste la compétence et l’ordre de l’infirmier car c’est lui qui revient la responsabilité de :
§  Réunir tous les éléments qui constituent le dossier.
§  Ranger les résultats des examens, des feuilles de température, des fiches d’observations et autres composantes du dossier et les classer après vérification dans leur dossier correspondant.
§  Présenter le dossier du malade à sa portée ou à celle de l’autre personne étrangère.
§  Ranger le dossier après le départ du malade

Remarque :
Stipule : L’administration doit prendre toutes les mesures adéquates pour sauver le caractère confidentiel des renseignements contenus dans le dossier médical du malade, au cours de son hospitalisation et pendant toute la période postérieure (surveillance médicale)
Le dossier doit être conservé dans le service sous la responsabilité du chef du service. Il sera ensuite conservé par la section chargée  des activités médicales au près du service des affaires administratives.


II. LE DOSSIER DE SOINS :


1.      Définition :
C’est un document individualisé actualisé regroupant toutes les informations  concernant toute personne soignée. Élément fondamental pour  la cohérence et la continuité  des soins. Il est le support du processus de soins infirmiers (démarche de soins)
Le dossier de soins est donc  un document nominatif remis à jour régulièrement dans lequel les infirmiers regroupent et consignent les informations nécessaires  à la continuité  des soins pour une personne malade.

2. La composition :
Le dossier de soins est composé de plusieurs fiches souvent identifiées de couleurs différentes  



 FICHE   DE   SOINS   ET   DE   SURVEILLANCE   INFIRMIER


Nom et prénom

N° d’admission
Service

C.I.N.N°
N° de lit
I. Recueil des données :
Allergie
oui
non
Etat psychique
normal
Déprimé
Anxieux
Agressif
Irrité
Respiration

Alimentation

Mouvements et posture

Sommeil

Régulation de la T° corporelle

Autre

II. SOINS ET SURVEILLANCE :
dates
heures
Nom de l’infirmier
Soins prodigués
Consignes et observations