MISE EN PLACE ET ABLATION
D’UN CATHETER POUR PERFUSION
I. Objectifs ;
·
Mettre en place
une aiguille ou un cathéter dans une veine en respectant les règles d’asepsie
·
Contrôler la
fixation et la perméabilité du cathéter
·
Dépister les
complications liées à la pose et au maintien de la voie veineuse
·
Prévenir les
complications infectieuses
II. Définitions :
a.
Mise en place d’un cathéter veineux pour perfusion ;
C’est
l’introduction d’un cathéter (intranule) ou aiguille dans une veine. Actes de
soins infirmiers sur prescription médicale
b.
Ablation d’un cathéter ou d’une aiguille pour perfusion :
Elle est
systématique en présence de signes locaux d’inflammation et à la fin du
traitement. La durée de la pose d’un cathéter ou d’une aiguille devrait être la
plus réduite possible.
c.
Surveillance des cathéters veineux, artériels ou épicrâniens :
Il s’agit de ;
·
vérifier le bon
fonctionnement du matériel de perfusion
·
Surveiller les
inconvénients et les incidents qui
peuvent y apparaître voire les complications
·
Surveiller
l’état local au niveau du site d’insertion et de s’assurer de la tolérance du système
de perfusion par le patient
d.
Matériel ;
o Rassembler le matériel sur un plateau décontaminé et nettoyé.
o Gants propres à usage unique
o Antiseptique ; polyvidone iodé solution dermique.
o Compresses stériles
o Cathéter (2 de taille différentes)
o Protection
o Garrot propre (décontaminé, nettoyer et séché)
o Bandes adhésives (sparadrap) ou présentées stérilisées dans le
sachet contenant la tubulure de perfusion
o Bandes en tissu pour plus de sécurité
o Flacon de soluté préparé avec son support (pied à sérum, potence,
panier à sérum)
o Attelle en cas de pose du cathéter au niveau d’une zone de flexion.
o Conteneur à élimination des objets souillés, piquants et tranchants
o Sac à élimination des déchets
e.
Technique ;
1.
Mise en place du
cathéter veineux ;
o Vérifier la prescription médicale
o Veiller à ce que le patient porte un vêtement à manches larges et
courtes afin de pouvoir changer le linge en respectant le système clos ou fermé
(sans connecter la tubulure du cathéter)
o Installer confortablement le malade, assis ou allongé de manière à
placer le bras à ponctionner en position déclive
o Prévoir une lampe avec bras articulé si la source lumineuse est
insuffisante.
o Se laver les mains avec un savon doux (lavage simple des mains) à
condition de porter des gants pour ponctionner
2.
Préparation cutanée du
site de ponction ;
§ Placer une protection sous le membre à ponctionner
§ Laver largement la zone d’insertion à l’eau et au savon, rincer
abondement à l’eau claire, essuyer et sécher avec une serviette à usage unique
§ En cas de pilosité importante couper les poils avec des ciseaux. Ne
pas raser, afin d’éviter la colonisation d’éventuelles estafilades par la flore
cutanée et un risque de folliculite lors de la repousse des poils.
§ Choisir de préférence une zone glabre (dépourvu de poils) si l’état
veineux de la personne soignée le permet.
3.
Recherche de la
veine ;
o S’assoir sur une chaise ou un tabouret à coté du lit face au bras
du patient.
o Placer une protection sous le bras
o Poser le garrot afin de favoriser une vasodilatation veineuse sans
arrêter le débit artériel
o Le patient pourra être questionné
afin de rechercher le bras ou la veine connue comme les accessibles.
o La vasodilatation pourra être améliorée en faisait serré le
poignet, en appliquant un gant de toilette ou linge propre chaud sur la zone
choisie durant quelques minutes, en tapotant la zone à ponctionner ou en
plaçant le membre en position déclive
o Repérer le trajet de la veine par palpation, l’examen visuel ne
suffit pas.
4.
Antisepsie du site de
ponction ;
§ Enfiler les gants
§ Imbiber les compresses stériles avec l’antiseptique choisi
§ Appliquer l’antiseptique par un mouvement circulaire en allant du
centre vers l’extérieur en remontant vers la racine vers la racine du membre,
Respecter un temps de contact d’1 minute.
§ Laisser sécher la peau avant d’intervenir.
5.
Choix du cathéter :
Choisir un cathéter intraveineux en fonction des caractéristiques
du malade, du calibre de la veine, du type de solution à injecter,
du débit prévu de la perfusion
6.
Introduction du
cathéter et branchement de la perfusion ;
§ Tenir le cathéter dans une main, l’autre servant à maintenir le
membre à ponctionner en exerçant une légère tension sur la peau au
dessous de la veine choisie de façon à l’immobiliser.
§ Introduire le cathéter de biais dans la peau pour atteindre la
veine sans la pénétrer
§ Diminuer l’angle du cathéter jusqu’à ce qu’il soit parallèle à la
peau , puis pénétrer la veine. La pénétration se traduit par la présence du
sang dans la chambre de visualisation du cathéter
§ Placer une compresse stérile sous la garde du cathéter pour éponger
d’éventuel écoulement du sang.
§ Retirer légèrement le mandrin pour pouvoir glisser le cathéter
jusqu’à sa garde
7.
Attention :
On ne réintroduit jamais le mandrin au risque de perfore la veine.
o Desserrer le garrot pour éviter une extériorisation trop importante
du sang, si le flux de la veine choisi est important
o Jeter le mandrin immédiatement après utilisation dans un conteneur
spécifique réservé à la récupération des objets piquants.
o Brancher la tubulure munie d’un robinet à 3 voies ou d’une rampe d’emblée
si l’introduction répétée de produits médicamenteux dans le système de
perfusion est prévue.
o Ouvrir la tubulure de la perfusion
8.
Fixation du cathéter à
la peau :
o Fixer le cathéter pour éviter tout mouvement de celui là :
effet de piston, de va et vient, de roulement qui pourrait avoir pour
conséquence une irritation mécanique de la veine
o Veiller à près l’insertion de la tubulure munie du robinet à 3
voies dans la garde du cathéter, à éliminer du site de ponction, toute trace de
sang ou de suintement en tamponnant avec des compresses stériles.
o Sécher correctement le site à l’aide de compresses stériles sèches
avant la fixation du cathéter à la peau.
o Utiliser du sparadrap fourni stérilisé dans le set de perfusion ou
du ruban adhésif stérile.
o Veiller à ne couvrir avec le sparadrap, ni le point de ponction ni
le pas de vis de la tubulure
o Il est inutile de réaliser une cravate une cravate sur la garde des
cathéters ne comportant pas d’ailettes.
o Pour plus d’aisance dans la manipulation, il est préférable de fixer
l’ensemble cathéter-tubulure en U à l’aide de sparadrap avant l’application du
pansement protecteur
9.
Protection du site de
ponction ;
o Utiliser un pansement occlusif transparent stérile en le moulant
soigneusement autour de la garde de cathéter et du prolongateur ou de la
tubulure ou avec un pansement occlusif opaque (compresses stériles et sparadrap
large) les pansements stériles transparents favorisent la surveillance locale
(visuelle et manuelle). Un film adhésif tendu et non moulé risque d'entraîner pour
le patient une douleur
o Eviter de couvrir le robinet à 3 voies avec le pansement
transparent
o Régler le débit de la perfusion
o Noter la date de la pose du cathéter sur le pansement, du loin du
point de ponction et également sur le dossier de soins. La date de pose est
rappelée à chaque fois qu’il est indispensable de changer le pansement
10.
Protection des
raccords (robinet à 3 voies, rampe)
Il est recommandé de protéger les raccords avec un dispositif
stérile en raison du contacte possible avec l’environnement du patient.
Ø Après la pose
·
Réinstaller le
patient en veillant au respect de son confort (objets personnels et utiles,
système d’appel à portée de main)
·
Ranger le
matériel
·
Se laver les
mains
·
Noter
l’exécution du soin sur le dossier de soins : le site de pose, la taille
du cathéter utilisé, la date de pose.
11.
Surveillance de point
de ponction :
o Observer le point de ponction au moins toutes les huit heures pour
vérifier l’absence ou la présence de
signes locaux.
o Palper doucement le site de ponction à travers le pansement à la
recherche d’une douleur, d’une induration, d’un cordon veineux palpable.
o Interroger le patient pour rechercher d’une intolérance de la voie
veineuse (gêne, douleur, ou brulure..)
o Utiliser une classification des signes locaux liés à l’utilisation
de la voie veineuse pour décrire les signes cliniques.
12.
Remplacement du
cathéter :
Il devrait être
changé dès que possible si les conditions d’asepsie étaient insuffisantes lors
de la pose (en urgence, sur la voie publique…..)en cas de complications locales
et systématiquement toutes les 72 heures et en dehors de toute complication. Ce
pendant, l’exception est fait si aucune autre
voie d’abord périphérique ne peut
être trouvée. Le maintien de la voie veineuse alors maintenue pour des durées
supérieures à 48-72 heures. La décision est prise après discussion avec le
médecin qui prend en charge le patient.
13.
Classification des
signes locaux liés à la voie veineuse périphérique :
Signes
clinques d’après MADDOX
|
|
Stade 0
|
Pas de
douleur, d’érythème, de gonflement, d’induration ou de cordon veineux
palpable
|
Stade 1
|
Douleur au
site de ponction
|
Stade 2
|
Douleur au
site de ponction avec érythème ou les deux
|
Stade 3
|
Erythème
douloureux au site de ponction, gonflement et induration, ou cordon veineux
palpable
|
14.
Dépose du cathéter
intraveineux :
§ Effectuer un lavage des mains avec du savon doux
§ Porter des gants non stériles à usage unique afin d’éviter un
éventuel contact avec du sang.
§ Oter le pansement protecteur du site de ponction et la fixation du
cathéter. Le pansement transparent semi-perméable peut être ôté plus facilement
en utilisant la technique d’ouverture d’un bocal. Décoller une extrémité du
pansement et tirer vers l’extérieur parallèlement à la peau du patient.
§ Placer une compresse stérile imbibée d’un des antiseptiques
recommandés, sur le point de ponction et retirer le cathéter.
§ Maintenir une pression ferme pendant 2 à 3 mn afin de tarir une
éventuelle fuite du sang
§ Appliquer un pansement stérile et sec au niveau du point de ponction
15.
Soins locaux en cas de
complications
Signes locaux (classification de Maddox)
|
Soins locaux
|
Pas de douleur, d’érythème, de gonflement, d’induration ou de
cordon veineux palpable
|
Pansement sec à l’ablation du cathéter
|
Douleur au site de ponction
|
Ablation du cathéter, Pansement alcoolisé froid ou chaud
|
Douleur au site de ponction avec érythème ou les deux
|
Ablation du cathéter,
Pansement alcoolisé froid ou chaud ou pansement au Kaolin
|
Erythème douloureux au site de ponction, gonflement et
induration, ou cordon veineux palpable
|
Pansement alcoolisé froid ou chaud ou pansement au Kaolin,
Vérifier l’absence des signes généraux d’infections
|
P. Incidents – accidents – complications
1. Incident au cours de la pose de la voie
veineuse :
En cas de
perforation de la veine, ôter le cathéter et comprimer le point de ponction
pour éviter l’hématome.
Si les
traitements locaux préconisés ne suffisent pas, informer le médecin et
appliquer un traitement confortablement à la prescription médicale
2. Après la pose
a.
Inflammation
locale ;
Inflammation du
point de point de ponction se traduit par une rougeur, une douleur, une chaleur
locale. Ce pendant l’inflammation du site d’insertion peut être lié à une
irritation mécanique de la veine, due à l’absence de fixation du cathéter, ou à
une irritation chimique liée à l’utilisation de produits irritants pour la
veine
b.
Infection ;
Les facteurs de
risque d’infection dus au cathéter sont généralement :
§ La colonisation du site de ponction provoquée par des
micro-organismes de la flore cutanée du malade, d’où l’importance de la
destruction de cette flore par un lavage de la zone d’insertion et
l’utilisation d’un antiseptique efficace avant la pose du cathéter veineux
§ La contamination de la garde du cathéter
§ La présence de sang ou d’une humidité visible sous le pansement
§ Le maintien prolongé du cathéter
§ L’infection est rarement due à la contamination de soluté de
perfusion
§ Dans ce dernier cas et en l’absence d’introduction des électrolytes
(Nacl, Kcl, Ca) dans le flacon de perfusion, la conduite à tenir consiste à
mettre en culture le soluté et de retourner à la pharmacie les flacons appartenant au même lot.
c.
Infection sur cathéter ;
Présence de
signes généraux ou locaux (pus) d’infection et d’une culture positive à
l’extrémité du cathéter (bactérie >15 colonies par boite.
d.
Bactériémie et
septicémie
Lorsqu’on
retrouve de une à deux hémocultures (selon les germes en cause) positives prélevées
au pic thermique. Celles-ci sont pratiquées selon la prescription médicale.
Comment éviter
l’infection locale et septicémie due au cathéter ?
·
Respecter des
règles d’hygiène et d’asepsie avant et au moment de l’insertion du cathéter
veineux
·
Respecter des
règles d’hygiène et d’asepsie lors de toute manipulation du système de
perfusion tout au long de son utilisation en maintenant un système clos ;
Eviter tout manipulation non strictement indispensable de la voie veineuse,
regroupement des perfusions et injections médicamenteuses : en surveillant
et en détectant les signes inflammatoires et infectieux locaux, en évitant le
maintien prolongé du cathéter veineux, en évitant les perfusions inutiles :
e.
Phlébites
et thrombophlébites :
1.
Phlébites :
C’est
l’inflammation d’une veine se traduisant par une rougeur, un gonflement, une
douleur liée à certains médicaments irritants pour les veines (irritation
chimique ) ou aux mouvements du cathéter dans la veine (irritation mécanique)
2.
Thrombophlébites :
Inflammation
d’une veine dans laquelle se forme un caillot de sang, il y’a présence d’œdème
et de douleur. La veine est dure noueuse.
a.
Veinite :
Irritation de l’endothélium veineux provoqué
par les injections intraveineuses aseptiques de certaines solutions. Elle
abouti à une oblitération de la veine par un processus aseptique
b. Comment éviter la phlébite,
Veinite et thrombophlébite ?
ü Fixer le cathéter à la peau pour éviter tout mouvement
ü S’informer sur le mode d’emploi des médicaments éventuellement
irritants en utilisation prolongée (dilution)
ü Respecter les règles d’asepsie rigoureuses lors de la manipulation
du système de perfusion et lors de l’injection des produits médicamenteux.
c.
Embolie gazeuse :
Se manifeste
lorsque de l’air est introduit en grande quantité dans la circulation.
1.
Comment éviter l’embolie gazeuse ?
·
Eliminer l’air
contenu dans la tubulure avant de débuter une perfusion
·
Arrêter la
perfusion avant que le flacon ne soit complètement vide, lorsqu’un autre flacon
de perfusion doit être administré.
2.
Infiltration locale :
Il s’agit de la
pénétration de liquide dans les tissus sous cutanés. La région de la ponction
est plus volumineuse que la région identique du membre opposé
Elle peut se
compliquer de surinfection à type de cellulite du tissus sous- cutané.
L’infiltration
est parfois difficile à déceler
Le moyen le
plus fiable pour confirmer l’infiltration est d’appliquer un garrot au dessus
de l’endroit perfusé et de le tourner pour freiner le débit veineux.
L’infiltration est confirme si la solution continue à s’écouler malgré
l’obstruction de la veine
a.
Comment prévenir l’infiltration locale ?
§ Changer le cathéter veineux systématiquement toutes les 72 heures
§ Surveiller régulièrement le point de ponction et la zone
périphérique notamment en cas d’injection de produits irritants pour les
veines.
ELEMENTS DE SURVEILLANCE
§ Vérifier le retour veineux en baissant le flacon de perfusion plus
bas que le site de ponction. Ce pendant cette manœuvre cette manœuvre n’est pas
toujours fiable. Un autre moyen peut être utilisée, elle consiste à appliquer
un garrot au dessus de l’endroit perfusé et de le tourner délicatement pour
freiner le débit veineux, la veine est perméable si la solution stoppe son
écoulement
§ Contrôler la fixation et la perméabilité du cathéter
§ Dépister les hématomes, les hémorragies, les signes locaux
d’infiltration, d’inflammation, d’infection, d’intolérance
§ Examiner le point de ponction au minimum toutes les huit heures à
la recherche d’une douleur, d’un érythème, d’un gonflement d’une induration ou
d’un cordon veineux palpable.
§ Mesurer la température et surveiller la courbe thermique : une
élévation de la température associée à un problème local conduit à l’ablation
du cathéter
§ Vérifier le débit de la perfusion. Le débit est calculé en fonction
de la quantité de soluté et du temps prescrit pour l’administration. Il doit
être vérifié fréquemment et réadapté le cas échéant
La formule
utilisée pour le calcule du débit se base sur la formule suivante ;
1 ml = 20 gouttes pour un soluté et 1ml = 13 gouttes en
ce qui concerne les produits sanguins
Calcul du débit en
gouttes par minute en fonction de la quantité de liquides à injecter et du
temps prescrit.
(Sauf
produits sanguins et grosses molécules)
Quantité
/ Temps
|
1
H
|
2
H
|
4
H
|
6
H
|
8
H
|
12
H
|
125 ML
|
42
|
21
|
10
|
7
|
5
|
3
|
250 ML
|
84
|
42
|
21
|
14
|
10
|
7
|
500 ML
|
168
|
84
|
42
|
28
|
21
|
14
|
1000 ML
|
336
|
168
|
84
|
56
|
42
|
28
|
Plusieurs
facteurs peuvent faire varier le débit : Hauteur du flacon de perfusion,
viscosité du liquide, calibre du cathéter, position du patient
Des systèmes
électroniques de régulation de débit peuvent être utilisés.
Surveillance du système de perfusion
§ Vérifier le niveau de solution dans le flacon de perfusion
§ Vérifier l »étanchéité des raccordements : absence de
fuites au niveau de la tubulure, de la fixation tubulure prolongateur, de la
fixation prolongateur – garde du cathéter.
§ Pour éviter les complications liées à la voie veineuse périphérique
les éléments suivants sont à respecter :
ü Le respect des règles d’hygiène et d’asepsie lors de la pose et de
la manipulation de la voie veineuse.
ü La surveillance et la détection systématique (à la vue et à la
palpation des signes locaux d’inflammation ou d’infection
Information, éducation du
patient
o Expliquer le déroulement de la mise en place du cathéter
o Dire au patient qu’il va ressentir une douleur modérée lors de la
pénétration du cathéter dans la peau
o Donner l’occasion au patient de poser des questions, d’exprimer ses
craintes ou ses inquiétudes
o Informer le patient de la durée du maintient du cathéter, du moment
de son remplacement
o Expliquer en fonction du degré de compréhension du patient quelles
sont les précautions à prendre ainsi que les mouvements autorisés et
déconseillés afin d’éviter une irritation de la veine ou le retrait accidentel
du cathéter.
o Demander au patient de prévenir l’infirmier en cas de douleur ou de
sensation inhabituelle à type de brûlure, de crampe.
Critères de qualité du soin
o Détersion de la zone à ponction
o Application d’un antiseptique recommandé
o Absence d’hématome au point de ponction
o Fixation du cathéter à la peau
o Protection du point de ponction
o Identification de la date de pose
o Changement du cathéter toutes les 72 heures
o Absence de douleur au point de ponction
Prévention des risques
Protection du soignant
1.
Risque infectieux :
·
Respecter le
système clos ou fermé en évitant toute manipulation non stricte indispensable
de la voie veineuse et regrouper les injections si possibles.
·
Appliquer les
règles d’asepsie rigoureuse lors de la manipulation des éléments du système de
perfusion et de l’injection de produits médicaux
2.
Risque d’exposition au sang :
§ Se laver les mains avant la pose du cathéter et juste après
§ Porter des gants non stériles à usage unique lors de la pose
§ Eviter les accidents à type de piqûre lors de la pose du cathéter
au moment du retrait du mandrin une fois le cathéter introduit dans la veine,
en jetant immédiatement le mandrin dans le conteneur à élimination des objets
piquants et souillés sans dépose transitoire dans le plateau. Il est préférable
d’utiliser un cathéter court protégé qui permet une rétraction de l’aiguille
dans une gaine plastique rigide à sa sortie de la veine
§ Vérifier la protection par la vaccination contre l’hépatite B
(rappel effectué). Celle-ci est obligatoire pour les infirmiers
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