L’ULCERE GASTRO-DUODENAL

       I.   Définition
L’ulcère gastrique ou plus largement l’ulcère gastroduodénal correspond à une plaie située au niveau de l’estomac (gastrique) et /ou duodénum (début de l’intestin). Il est le plus souvent chronique, ou aigu à la prise d’un anti inflammatoire ou après une crise psychologique engendrée par un stress.

    II.  Étiologies
- L’ulcère est lié dans 90% des cas à une bactérie appelée : helicobacter pylori
- La prise des anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’aspirine par l’augmentation de l’acidité de l’estomac.
 - L’alcool et ou les excitants en particulier la café et le tabac, les épices comme facteurs de risque.

 III.    Symptômes de l’ulcère gastrique :
Les signes de l’ulcère gastrique ou de l’ulcère duodénal sont très variables et peu spécifiques. 
Il n’existe pas d’élément clinique permettant d’affirmer le diagnostic avec certitude.
·        La douleur est le principale symptôme avec des brûlures lancinantes qui remontent du creux de l’estomac jusqu’à derrière de la poitrine. Elle est dominante la nuit, le matin ou à jeun. Cette douleur est calmée par la prise des repas.
·        Des nausées, des vomissements ou des crampes d’estomac sont possibles, pouvant  conduire à une anorexie.
·        Au stade de complications, une hémorragie, écoulement du sang hors d’un vaisseau  sanguin endommagé (veine ou artère). L’hémorragie peut être extériorisée sous forme d’hématémèse  ou mélénas ou interne (à l’intérieur d’un tissus ou un organe)
·        Elle peut être massive, par exemple en cas de rupture de varices œsophagiennes ou minime, occulte et passée longtemps inaperçue, par exemple en cas de cancer digestif.
·        Amaigrissement, la pâleur d’une anémie ferriprive ou un méléna (diarrhée noirâtre due à du sang digéré) sont des signes moins constants.

 IV.  Examens complémentaires
La découverte d’un ulcère gastroduodénal à la fibroscopie digestive haute est possible chez des patients ne se plaignant de rien.

·        La fibroscopie œso-gastro-duodénale 
 est l’examen de référence. Elle visualise l’ulcère, en déterminant la localisation, s’il est isolé ou multiple.

·        Des biopsies
Sont nécessaires en cas d’ulcère gastrique, pour vérifier l’absence de cancérisation. Les ulcères les plus fréquents sont situés sur la petite courbure de l’estomac et sur le bulbe du duodénum (partie postérieure)

·        On recherchera également une colonisation par l’helicobacter pylori, 
Très souvent associé à l’ulcère gastroduodénal, et dont l’éradication permettra d’éviter des récidives.

·        Un transit œsogastroduodénal (TOGD) ;
 Radiographie de l’abdomen après avoir avalé un produit radio-opaque peut être utile, si on ne peut pas avoir accès à une fibroscopie.

·        La radio d’abdomen sans préparation (A S P) 
 Est en règle générale normale. On peut visualiser de l'air sous les coupoles diaphragmatiques en cas d’ulcère perforé.

·        La tomodensitométrie ou scanner (TDM) 
 Peut également être utile en cas de saignement ou de suspicion de perforation.

    V.  Evolution et complications
1.     Hémorragies
 La complication la plus fréquente est l’hémorragie digestive haute (correspond à plus d’entiers de ces dernières) se manifestant soit par une hématémèse (vomissement de sang) soit par un méléna (diarrhée noirâtre faite de sang digéré).
La mortalité est autour de 5% même si elle a tendance à baisser.
2.     Perforation
L’ulcère peut se compliquer de perforation gastrique ou duodénale, avec constitution d’un pneumopéritoine ou d’une péritonite. Cette complication est cependant plus rare.
            
 VI. Traitement :
1.     Traitement médical ;
Aujourd’hui 90% des malades guérissent et ne gardent pas de séquelles grâce à un traitement médicamenteux de quelques semaines à base d’antihistaminiques H 2 relayé depuis par les inhibiteurs de la pompe à protons (I P P), plus efficaces. La récidive  est cependant possible.
La cicatrisation de l’ulcère est obtenue par un traitement antiacide et quelques mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, sevrage d'alcoolique) 
L’éradication d’helicobacter pylori par un traitement antibiotique permet de réduire l’échec du traitement antiacide ou la récidive de l’ulcère gastroduodénal. On utilise une triple antibiothérapie séquentielle à base de pénicilline, de macrolide et d’imidazole durant dix jours associé à un inhibiteur de la pompe à protons (I P P) 
Les pansements gastriques (sels de bismuth) sont des gels renforçant la muqueuse digestive permettant une meilleure cicatrisation.

2.     Traitement chirurgical :
La chirurgie conserve son intérêt en cas d’hémorragie (le chirurgien pourra suturer les vaisseaux en cause) ou de rupture de l’ulcère (suture de la plaie). Dans l’ulcère gastrique. Elle garde une place importante en raison du risque de ne pas détecter un cancer.
Après deux ou trois récidives non guéries par le traitement médical ou en cas de doute sur la nature des lésions, le chirurgien pourra enlever la partie de l’estomac siège de l’ulcère et éventuellement sectionner dans le même temps le nerf pneumogastrique ou ses branches (vagotomie) pour réduire la sécrétion  d’acide chlorhydrique.