LA PONCTION PLEURALE

DÉFINITION: 

Méthode d’exploration de la plèvre permettant d’affirmer le diagnostic d’une pleurésie et d’en préciser l’étiologie. Elle consiste à introduire une aiguille dans la cavité pleurale pour en prélever le contenu.

BUTS ET INDICATIONS :

Normalement une fine lame de liquide lubrifie les surfaces séreuses de la cavité pleurale (surfactant)

Anormalement le liquide peut augmenter dans des proportions importantes

• On parle d’hydrothorax ou de TRANSSUDAT quand l’épanchement est du à un obstacle mécanique gênant la circulation sanguine.
• Le liquide est SERO-FIBRINEUX et porte le nom d’exsudat quand il est d’origine inflammatoire, il contient une forte quantité de lymphocytes

·        La ponction pleurale peut avoir une action :

EXPLORATRICE :

•     Vérification de l’existence et l’étude de la nature de l’épanchement suspecté par examen clinique et radiologique (séro-fibrineux, purulent, hémorragique)
•          Examen du liquide:

1.     Chimique ; Dosage d'albumine
2.      Cytologique;  

•     Recherche de leucocytes, 
•     Recherche de cellules néoplasiques

  3. Bactériologique

•     Recherche d’une fistule broncho pleurale par injection de bleu de méthylène dans la cavité pleurale donnant immédiatement une expectoration bleue.

ÉVACUATRICE:

            Évacuation en partie ou en quasi-totalité un épanchement pleural. Elle est faite lorsque l’épanchement devient gênant ou dangereux par son abondance.

THÉRAPEUTIQUE:

Lavage de plèvre indispensable en cas de pleurésie purulente.

Injection médicamenteuse intra pleurale (antibiotique, antimitotique) après évacuation de la quasi-totalité de l’épanchement.

Injection d’air en vue de création d’un pneumothorax artificiel (rarement utilisé actuellement).

BIOPSIQUE;

         Prélèvement d’un fragment de plèvre pariétal en vue d’un examen anatomopathologique : suspicion d’une tuberculose, d’un cancer.

I    RÔLE INFIRMIER:

v DANS LA PRÉPARATION DU MALADE:

·    Informer le malade sur l’innocuité du soin ; lui expliquer le déroulement, pour s’assurer de sa collaboration.

· S’assurer surtout pour une ponction biopsique qu’il n’y a pas de risque d’hémorragie (traitement anticoagulant).

· Vérifier que les radiographies pulmonaires (face et profil) figurent bien au dossier.

·  Administrer éventuellement selon les prescriptions médicales une prémédication, une demi-heure avant la ponction (si malade anxieux).

v  DANS LA PRÉPARATION DU MATÉRIEL:

Le matériel sera en fonction du type de ponction à effectuer mais il comporte toujours :

· De quoi désinfecter la peau avant et après la ponction : pince montée, antiseptique coloré.

·  Gants stériles.

· Tubes pour prélèvement : prévoir 3 tubes + bons de laboratoire.

Pour la ponction exploratrice:

·        Aiguille de KUSS à biseau court, à mandrin si l’on pense trouver du pus : un trocart de gros calibre.

·        Une seringue étanche de 20 cc.

·        Une ampoule de bleu de méthylène dans une seringue si on soupçonne une fistule broncho pleurale au cours d’une pleurésie purulente.

·        Nécessaire pour la réaction de Rivalta.

Pour la ponction évacuatrice:

·        Une tubulure pour siphonnage ou une seringue de TOURNANT.

·        Un bocal gradué pour recueillir le liquide pleural et le mesurer.

Pour le lavage de plèvre:

·        Un trocart (de tournant muni d’un robinet).

·        Une seringue (pleuro laveur de TOURNANT).

·        Un flacon stérile de sérum physiologique tiède pour le lavage.

·        Un bocal gradué pour recevoir le liquide de vidange.

·        Des raccords stériles.

·        Médicaments à injecter après le lavage.

Pour la ponction biopsie:

·        L’aiguille d ‘ABRAMS ou CASTELIN.

·         Un bistouri + aiguille et fil pour suture ; Nécessaire pour pansement (compresses + sparadrap). De quoi faire une anesthésie locale : seringue de 5cc, aiguilles, anesthésique local (LIGNOCAINE à 1%) Flacon contenant du liquide de BOUIN (conservation du fragment) + bon de laboratoire.

v . DANS LE DÉROULEMENT DE L’ACTE.

La participation de l’infirmier consiste à installer le malade, le surveiller, à assister le médecin, entretenir et stériliser le matériel.

INSTALLATION DU MALADE.

                Pendant l’anesthésie:

·        En décubitus dorsal ou latéral.

·        Ou assis dans son lit.

Pendant l’examen (2 positions):

·         Position assise : le malade est assis sur le bord de son lit, bien calé les bras croisés sur un oreiller ; ou en califourchon sur une chaise.

·        Décubitus latéral : le coté sain est appuyé sur un ou deux oreillers et le bras du coté malade relevé.

Quelque soit la position adoptée, on installera le malade le plus confortablement possible et un aide maintiendra le malade dans la position choisie.

ASSISTANCE A LA RÉALISATION DE LA TECHNIQUE:

·        La ponction est réalisée par le médecin

·        Il repère la matité, aseptise et anesthésie la région ; introduit l’aiguille
au ras du bord supérieur de la côte (afin d’éviter de piquer les vaisseaux
intercostaux).

·        La plèvre pariétale étant perforée, le mandrin est enlevé et la seringue est immédiatement adaptée à l’aiguille pour éviter la rentrée d’air dans la plèvre (évite le pneumothorax).

-         Pour une ponction exploratrice 10 à 20 cc de liquide sont recueillis dans des tubes pour le laboratoire + réaction de RIVALTA.

-         Pour une ponction évacuatrice, adapter à l’aiguille le système d’aspiration après avoir enlevé le mandrin.

-         Retirer le liquide lentement (en goutte à goutte et non en jet).

·        Si l’épanchement est abondant, la soustraction d’une quantité supérieure à 1 litre risque d’entraîner des accidents.

-         Avant d’enlever l’aiguille, remettre le mandrin.

-         Après l’ablation de l’aiguille, faire une légère compression et poser un pansement aseptique.

SURVEILLANCE DU MALADE:

            Surveiller le malade pour dépister et prévenir les différents problèmes inhérents à la technique.

                Incidents:

·        Technique défectueuse par :

-         mauvais repérage.

-         aiguille trop fine ou trop courte.

·        plèvre cloisonnée.

·        hématome pariétal, sans gravite.

·         Lipothymie : évanouissement causé par l’appréhension, la douleur (faire un stimulant cardiaque sur prescription).

Accidents:

         Sont exceptionnels mais peuvent être dramatiques ; surveiller
attentivement:

·         Le faciès :

-         sa coloration : la pâleur importante peut faire craindre une syncope grave.

-         Le regard angoissé est signe d’une complication (craindre une mort
subite par embolie gazeuse).

·         La respiration :

-         doit rester calme tout au long de la ponction.

-         apparition d’une dyspnée indique une complication :

*       O.A.P. par décompression trop rapide

*       Pneumothorax (rentrée massive d’air par l’aiguille).

·         La toux:

            A redouter car elle favorise les complications en particulier la perforation du poumon par l’aiguille.

 N.B : Un bon repérage, une introduction prudente de l’aiguille et une évacuation lente et modérée du liquide éviteront la plupart des accidents de la ponction pleurale.

 ENTRETIEN DU MATÉRIEL :

Décontaminer, entretenir et stériliser le matériel après usage (voir
décontamination, entretien et stérilisation du matériel).

NB :    LA RÉACTION  DE  RIVALTA

         C’est une technique qui permet de connaître l’origine d’un épanchement, est ce qu’il est d’origine inflammatoire ou mécanique.

Le matériel :

Le matériel pour ponction :

Ø Acide acétique

Ø Compte goutte

Ø Verre à pied

Technique :

Ø On met quelques cc de liquide retiré lors de la ponction dans le verre à pied

Ø Ajouter 4 à 5 gouttes d’acide acétique.

Le résultat :

v Le 1^er cas : réaction positive :

Dans le cas d’exsudation : apparition du flocon blanchâtre donc l’épanchement est d’origine inflammatoire.

v Le 2^éme cas : réaction négative :

Dans le cas de transsudation : pas de formation de flocons, donc l’épanchement est d’origine mécanique.