LES ANTITUBERCULEUX

LES ANTITUBERCULEUX

La tuberculose atteint plusieurs millions de personnes dans le monde. Son traitement a été considérablement modifié avec l’introduction de la rifampicine (R H). La guérison bactériologique peut être obtenue en 6 à 9 mois sans nécessiter l’arrêt de l’activité du malade

Les antituberculeux sont classés en 2 groupes

·        Antituberculeux majeurs : Rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide

·        Antituberculeux secondaires : Streptomycine, rifabutine et certains Fluoroquinolones qui ne sont utilisés qu’en cas de résistance ou intolérance aux antituberculeux majeurs

Le traitement doit toujours comporter 2 (au moins) ou 3 antituberculeux associés pour éviter l’apparition de résistance.

I.  Les antituberculeux majeurs :

a.I . Rifampicine (Rifadine, Rimactam) :

1.Activité antibactérienne :

La rifampicine est un antibiotique à large spectre, actif sur de nombreux bactéries sur les bacilles tuberculeux et de la lèpre, et bactéricide aux doses thérapeutiques.

Elles sont réservées  au traitement de la tuberculose (et de la lèpre) afin d’éviter l’apparition de résistance. Elle est également indiquée pour la prophylaxie de la méningite à méningocoque chez les sujets au contact d’un malade.

2.Métabolisme ;

L’antibiotique diffuse bien dans l’organisme et atteint les bacilles intracellulaires. Les concentrations sont faibles dans le L C R, mais permettent un effet bactériostatique. L’élimination est essentiellement biliaire.

La rifampicine est un inducteur enzymatique : Elle accélère la dégradation de certains médicaments pris en même temps.

3.Effets indésirables :

La rifampicine est généralement bien tolérée en traitement de longue durée.

En cas de traitement discontinu des accidents immuno-allergiques à type de syndrome grippal (fièvre, frissons, maux de tête) parfois graves (hémolyse, insuffisance rénale) peuvent être observés

La rifampicine colore des secrétions en rouge.

4.Contres indications :

La rifampicine est contre-indiquée en cas d’allergie et de porphyrie (sensibilisation anormale à la lumière)

L’insuffisance hépatique et la grossesse ne constituent pas de contre indications mais nécessitent une surveillance régulière.

5. Associations (voie orale)

·        Rifater, Rifampicine + Isoniazide (INH) + Pyrazinamide

·        Rifinah (R H)  Rifampicine + Isoniazide (INH)

b.I. Isoniazide, INH  (Rimifon

1.Activité antibactérienne :

Ce produit n’est actif que sur le mycobacterium tuberculosis et le bacille de Calmette et Guérin (BCG)  

2.Métabolisme :

L’isoniazide diffuse bien dans tous les tissus, pénètre dans les tissus caséeux et atteint le bacille tuberculeux (B K) dans les macrophages. Il se concentre dans les cellules et le L C R. Il est transformée dans le foie par acétylation, la vitesse de transformation dépend des sujets et nécessite une adaptation de la posologie

                  3.Effets indésirables : 

(peu fréquents)

-         Hépatite cytolytique lors d’association avec un inducteur enzymatique (Rifampicine) sur terrain prédisposé.

-         Neurotoxicité : polynévrites par carence de vitamine B 6, convulsions

-         Troubles digestifs : gastralgies

-         Plus rarement ; accidents immuno-allergiques, LED induit

-         Le risque des effets indésirables est accru avec des posologies élevées, et en cas d’antécédents d’éthylisme et d’épilepsie

                 4. Interactions médicamenteuses :

-         Effet antabuse : éviter l’alcool et le disulfirame

-         Risque d’intoxication aiguë par la phénytoïne en cas d’association

                  5.     Contre-indications :

-         Troubles neurologiques et convulsions, antécédents psychiatriques

-         Insuffisance hépatique grave.

-         L’augmentation de la posologie et le sevrage doivent être progressifs

c.      Ethambutol (dexambutol, Myambutol) :

Ce produit n’est actif que sur mycobacterium tuberculosis et certaines mycobactéries atypiques. La diffusion pulmonaire est bonne, la concentration atteinte est bactéricide.

 L’incident le plus fréquent est une névrite optique rétrobulbaire surtout si la posologie dépasse 25 mg/kg. Elle est caractérisée par une baisse de l’acuité visuelle .Des anomalies de la vision des couleurs et une diminution du champ visuel. Ces troubles sont réversibles à l’arrêt du traitement, Mais nécessitent une surveillance ophtalmologique régulière.

L’éthambutol est contre indiqué en cas de névrite optique préexistante. La toxicité oculaire est accrue en cas d’association avec la chloroquine, le disulfirame et certains antis inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

d.     Pyrazinamide (Pirilène)

1.Activité antibactérienne :

Ce produit est bactéricide pour mycobacterium tuberculosis, en particulier pour les formes intracellulaires. Il est sans action sur les bacilles extracellulaires.

La diffusion tissulaire est  bonne (poumons, foie, rein, L C R, macrophages)

2.Effets indésirables ;

-         Hépatotoxicité : Arrêt du traitement en cas d’augmentation des transaminases. Le risque est accru en association avec l’I N H

-         Hyper uricémie par blocage de l’excrétion de l’acide urique. La surveillance comporte un bilan rénal et hépatique préalable et le dosage régulier des transaminases et de l’acide urique 

3.Contre-indications ;

Le pyrazinamide  est contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique ou rénale grave, d’Hyperurécémie, de porphyrie et pendant la grossesse

II. Les antituberculeux secondaires ;

      1. Streptomycine :

                   (Voir les aminosides)

IV. Association des produits ; 
 Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol  en un seul comprimé ;(ERIP-K4)

V. Les anti lépreux :

Outre la rifampicine, le principal médicament utilisé est la dapsone (Disulone). Ce produit diffuse bien dans les tissus. Il peut être responsable de l’anémie hémolytique

Rôle infirmier dans la surveillance des traitements antituberculeux L’adhésion du patient est capitale, car s’il s’agit d’un traitement de longue durée  s’adressant souvent à des personnes en situation socio-économique instable 1. Critères d’efficacité : -   Amélioration de l’état général -   Stérilisation des prélèvements bactériologiques -   Normalisation des images radiologiques 2. Surveillance : a. Clinique :    Température, poids, toux, asthénie      Coloration des secrétions par la rifampicine (permet de vérifier la prise du médicament)  b.     Biologique : -   En fonction du produit ; N F S, créatinine, bilan hépatique (rifampicine) c. Dépistage des effets indésirables : -         Troubles digestifs ; nausées, vomissements. -         Hépatotoxicité (rifampicine, isoniazide) -         Troubles hématologiques (rifampicine) -         Troubles visuels (éthambutol) : baisse de l’A.V, altération de la vision des couleurs, et diminution du champ visuel. d. Conseils aux patients : -         Insister sur la nécessité de la prise régulière du médicament (tous les jours, à la même heure et en une seule prise) -         Bonne hygiène de vie (alimentation équilibrée, durée de sommeil suffisante, éviter l’absorption d’alcool. -         Respecter les contrôles médicaux et biologiques prescrits et ophtalmiques si (éthambutol) -         Ne pas interrompre le traitement brutalement même si cela va mieux -         Avertir tout médecin du traitement en cours (risque d’interactions médicamenteuses liées à l’effet inducteur enzymatique de la rifampicine) -         Informer le patient de la coloration des selles et des secrétions en rouge par la rifampicine.