ROLE INFIRMIER DEVANT UN DIABETIQUE

I)- Définition :

C’est une affection qui touche principalement le métabolisme des glucides ;

Caractérisée par une anomalie de réception de l’insuline : il y a hyperglycémie

II)- Forme de diabète :

On identifie deux sortes de diabète :

1) -le diabète de type I dit diabète maigre ou diabète insulinodépendant :

dans ce diabète les cellules de « langerhans » du pancréas ne secrètent plus d’insuline

c’est un diabète qui touche les sujets jeunes, la carence en insuline va provoquer divers troubles dans l’organisme ( voir schéma)

Carence en insuline

 

Absence de pénétration cellulaire de glucose

 

Hyperglycémie                                                                        carence cellulaire en glucose

                                                                                                Fait appel

 

                                                                                                  Lipides :lipolyse

 

                                                                                                         Protide :protéolyse

diurèse

 osmotique                                cétonémie

                                          

                                                                              production de corps

                                                                                    Cétoniques

                                                                                   Massivement acides

            Glycosurie              acidose                perturbation des gaz

            Cétonurie                PH                            de sang

 

      

 

                   Polyurie                                                                                           polyphagie                 amaigrissement

 

         

signes                            Polydipsie                               dyspnée

cliniques

 

conséquence      Déshydratation                  acidose                                                                                     cachexie                                                               

                                                                                                       

2)- le diabète de type II :

Non insulinodépendant dit diabète gras dans ce diabète les cellules du pancréas sécrètent l’insuline mais elle est mal utilisée par certaines cellules, essentiellement les cellules graisseuses dites adipocytes cela s’appelle l’insulino résistance

Progressivement ,les cellules du pancréas s’épuisent et vont … d’insuline 

Les signes de ce diabète :

Ce diabète peut être dû parfois à l’obésité

On peut incriminer d’autres facteurs tels que

-l’hérédité

- le stress

- perturbations endocriniennes …

Le début : souvent insidieux, les symptômes peuvent être légers :

                -fatigue

                - somnolence post prandiale

                - irritabilité

                - nocturie

                -les plaies guérissent difficilement

                - troubles de la vision, crampes musculaires

III)- Les complications

1- complications infectieuses

F Pulmonaire

F staphylococcies : furoncle, abcès …surinfection de plaie … ou eczéma

2- complications dégénératives

Touchent les vaisseaux :

F athérome artériel généralisé entraîne une claudication intermittente peut aller jusqu’à la gangrène 

F accident oculaire : rétinopathie diabétique, hémorragie par œdème de la rétine, parfois cécité

F l’appareil cardiovasculaire :

o   Hypertension

o   Infarctus de myocarde

F Les troubles nerveux

o   Neuropathie diabétique

o   Altération de la sensibilité

o   Troubles trophiques :mal perforant

3- l’acidocétose :

C’est la complication d’une cétose (production de corps cétoniques acides due à la dégradation massive des lipides) négligée en rapport avec un manque d’insuline , on observe alors une augmentation des signes du diabète :soif ,urines abondantes, puis vomissement ,déshydratation ,épuisement ,céphalées, ………..progressive, odeur acétonique de ………., respiration ample et profonde (respiration de kusmol)

4- l’hypoglycémie :

Survient surtout chez les patients ……….. Par l’insuline  mais aussi par certains comprimés contre le diabète

Les signes

Transpiration, irritabilité,…………, fatigue, fourniment autour de la bouche, perte de concentration, bouffée de ………., sensation de froid sans raison ,vision trouble  

I/ - Rôle de l'infirmier(e) dans la surveillance clinique d'un diabétique :

1/ noter le diagnostic sur la pancarte du diabétique

2/ la pancarte du malade doit être tenue avec soin et minutie pour permettre de suivre l'évolution de la maladie.

3/ noter sur la pancarte les éléments de surveillance suivant:

         a/ la courbe thermique : infections.

         b/ la courbe de diurèse : évolution de la maladie+ efficacité du traitement.

         c/ la prise de la T.A. : écart (+) indiquer au médecin.

         d/ la courbe pondérale: le rythme est fixé par le médecin : même heure, mêmes conditions, même balance.

4/ feuille particulière:

Placée au lit diabétique réunira les résultats de la surveillance quotidienne :

·        Sucre, acétone dans les urines 3 fois par 24heure.

o   Avant les repas, lors du traitement par insuline.

o   Deux heurs après les repas: si médicament par voie orale.

Enseigner au malade la technique de recherche du sucre et des corps cétoniques.

·        Glycosurie massive surtout si associée à une

o   Cétonurie.

II/  - Rôle de l'infirmier dans la surveillance des examens complémentaires d'un diabétique :

1/ s'assurer que le malade est à jeun.

2/ vérifier si la demande du cycle glycémique s'accompagne ou non d'une glycosurie de 24heure. Globale ou fractionnée (bien étiqueter les bocaux)

3/ expliquer au malade que le cycle glycémique comprend une succession de glycémie à jeun:

·        2 heures après le repas du midi.

·        2 heures après le repas du soir.

·        Le lendemain matin (horaire variable selon les médecins).

·        Parfois, sur avis médical effectuer 2 prélèvements supplémentaires (surtout si malade traite à l'insuline

o   Une glycémie avant le dîner

o   Une glycémie à 23h ou à 00h.

Tous les échantillons de sang seront conserves dans un réfrigérateur et envoyés en même temps au laboratoire étiquetés et bien classés.

4/ si une recherche de glycosurie fractionnée a été demandée, les recueils urinaires de:

·       

Les recueils sont étiquetés avec le nom du malade, la date et l'horaire du prélèvement.

8h à 14h

·        14h à 19h

·        19h à 23h                           

·        23h à 8h

Dans ces cas d'examens se poursuivant sur 24h, l'infirmier (e) notera avec précision sur le cahier de transmission les horaires à respecter pour les équipes suivantes.

5/ faire le bilan d'un diabétique qui comprend le plus souvent un certain nombre d'examens exécutés sur prescription:

* ionogramme sanguin et urinaire

* culot urinaire

* débit des hématies leucocytes/min

* protéinurie de 24h

* d'autres examens sont à demander:

         -E.C.G.

         -radio pulmonaire

         -F.O. Mydriaticum une 1/2 h avant le rendez-vous

         -angiographie rétinienne souvent demandée: Fluorescéine (urines colorées)

         -U.I.V., vérifier le taux d'urée si marqué sur la feuille de demande

*si consultation spécialisée demandée:

         -gynécologique

         -dermatologique

         -stomatologique…

Prendre rendez-vous, s'assurer que la demande est accompagnée d'une lettre explicative.

6/ si diabétique traité par insuline doit rester à jeun pour un examen complémentaire :

Avertir le médecin

III/ - Rôle de l'infirmier dans la surveillance thérapeutique d'un diabète gras:

1/ faire comprendre au malade l'intérêt du régime et lui faire admettre ses contraintes. Chez ce type de diabète le régime est l'arme essentielle du traitement.

2/ contrôler avec délicatesse les apports alimentaires extérieurs. Expliquer à la famille la nécessité des règles diabétiques.

3/ juger de l'efficacité du régime. Deux éléments:

·        Courbe pondérale; à faire avec précision

·        Dans certains régimes très restrictifs:

o   Cétonurie   (+)           s'explique par restriction calorique

o   Glycosurie (-)

4/ si BIGUANIDES (GLUCOPHAGE) prescrits; signaler les éventuels troubles digestifs (secondaires au traitement)

IV/ - Rôle de l'infirmier (e) dans la surveillance d'un diabète de la maturité non gras:

Le plus souvent la thérapeutique comporte:

·        Les sulfamides hypoglycémiants (voie orale)

·        Un régime fixe en calories et en hydrates de carbone.

1/ se conformer au régime établi; lui faire comprendre qu'il est à respecter

2/ surveiller la prise médicamenteuse (horaire +dose)

3/ signaler rapidement l'apparition des signes d'intolérance à la thérapeutique:

·        Malaise hypoglycémique

·        Incidents et accidents allergiques.

4/informer le diabétique sur la survenue de malaise hypoglycémique (lui apprendre à le reconnaître)

V/ - Rôle de l'infirmier (e) dans la surveillance thérapeutique d'un diabète insulinoprivé:

1/ faire accepter et expliquer au malade la nécessité absolue de l'administration d'insuline durant toute la vie

Que cette administration ne peut se faire à l'heure actuelle que par voie parentérale.

2/ suivre les prescriptions médicales en ce qui concerne l'horaire (en général 10min avant les repas pour les insulines d'activité rapide).

3/ la quantité prescrite sera injectée à l'aide d'une seringue à INSULINE en s/c (perpendiculaire à la peau) en variant les lieux d'injections.

N/B:

Si l'insuline retard+ordinaire:

·        Prélever d'abord insuline ordinaire.

·        Ensuite avec la même seringue l'I. Retard : le mouvement inverse risque de transformer l'I.O. en I.R.

·        Injecter la dose d'I.O.

·        Modifier la position de l'aiguille (éviter d'injecter les 2 INSULINES au même endroit)

·        Prélever avec la même seringue la dose d'I.R. à injecter.

4/ la surveillance de l'efficacité du traitement est basée sur:

·        La recherche du glucose et l'acétone dans les urines fraîchement émises au CLINITEST ou à l'ACETEST  ou au KETO-DIASTIX.

·        La courbe de poids du diabétique

·        Signaler en urgence une glycosurie (0) cétonurie (+) , dans ce cas , sur prescription diminuer les doses d'insuline et en attendant la prescription donner du sucre au malade.

5/ faire preuve d'esprit d'observation au prés du malade afin de déceler rapidement l'apparition d'un éventuel malaise. Penser à la survenue d'une hypoglycémie surtout si le malade mange ou irrégulièrement.

VI/ - Rôle de l'infirmier dans l'éducation du diabète:

Ce rôle est majeur quand le diabétique est traité par l'INSULINE.

1/ s'assurer que le malade connaît sa maladie et comprend la nécessité de se surveiller lui-même et de se traiter quotidiennement à vie è Son auto surveillance + son auto traitement = vie normale.

2/ apprendre au malade à faire lui-même les recherches de glucose et d'acétone dans les urines.

3/ expliquer et insister sur la nécessité de faire sa propre injection à la même heure avant les repas ou collation .en règle:

·        L'I.O. est injectée 10 min avant les repas.

·        L'I.R. prescrite en injection unique est faite le matin avant le petit déjeuner.

·        L'I.R. prescrite en deux injections est faite : le matin avant le petit déjeuner et le soir avant le dîner.

4/  montrer au diabétique le matériel nécessaire aux injections et lui expliquer comment s'en servir. Conseiller le matériel jetable (simplifier les gestes).

*Le flacon d'insuline:

o   Montrer au diabétique qu'il faut le conserver au réfrigérateur ou dans un endroit frais.

o   Lui faire connaître la concentration de son INSULINE (1ml = 40 u.i)

o   Vérifier la date limite d'utilisation.

o   Ne pas oublier de rouler le flacon entre les deux paumes des mains afin de mélanger la solution; surtout pour l'I.R.

*Les aiguilles : deux types sont nécessaires:

si possible

         -1 pour prélever du flacon (15/8)

         -1 pour l'injection (biseau court)                            

            *La seringues : toujours vérifier la graduation avant le prélèvement de l'insuline : 1 ml est dosé à 40 u.i.

·        Vérifier la seringue avant son utilisation:

*Graduation lisible en clair

*Etanchiéité

*Ne jamais utiliser de seringue ébranchée ou fêlée.

N/B: conseiller de prendre des seringues à usage unique.

         *le matériel de désinfection locale: coton+ alcool pour le flacon et le lieu d'injection.

         *matériel de stérilisation.

5/ expliquer avec le plus grand soin et de multiples fois en décomposant les gestes, la technique de l'injection d'INSULINE.

*/Apprendre au diabétique à effectuer les manipulations sur un plan propre après s'être lavé les mains (brosser les ongles)

*/La technique du prélèvement : les différents gestes faits lentement en les commentant devant lui:

·        Homogénéiser la suspension (sans former de mousse)

·        Désinfecter la capsule

·        Percer avec l'aiguille montée, après asepsie du bouchon du flacon

·        Prélever la dose prescrite d'insuline ; purger

·        Désadapter la seringue de l'aiguille pompeuse

·        Fixer l'autre aiguille

·        Effectuer la technique d'injection proprement dite devant l'infirmier(e)

6/ apprendre au diabétique à varier les points d'injection  pour éviter les complications (lipodystrophiques); piquer perpendiculairement la peau.

7/ en cas de perte d'insuline lors de l'injection donner au malade les directives suivantes:

Vérifier l'étanchéité

Ne jamais effectuer d'injection complémentaire (risque de malaise hypoglycémique par surdosage)

Le diabétique doit noter la perte sur le carnet + surveillance des urines de la journée qui suit l'injection défectueuse. N'augmentera pas la dose d'insuline si la glycosurie s'élève mais reste isolée. Si abondante plus cétonurie, entraîne à modifier ses doses: s'injectera avant le repas du soir une dose complémentaire d'I.O.:2U.I. + De sucre. La dose du lendemain sera faite sans changement (sur avis médecin traitant)

8/ expliquer au diabétique son régime (diététicienne)

Doit prendre son repas à l'heure fixe sans sauter un repas (risque d'hypoglycémie)

Expliquer que le régime est fonction : du poids, taille, âge, goût et de l'activité.

L'alimentation doit être variée et équilibrée:

         *glucides (pain, biscotte, pomme de terre, farineux fruits secs, légumes verts)

         *protides

         *lipides

9/ enfin terminer par lui souligner l'importance de quelques points suivants:

·        Connaître les causes et les signes précurseurs d'un coma diabétique et d'un coma hypoglycémique.

·        Avoir sur lui sa carte de diabétique + de sucre.

Savoir que toute affection intercurrente peut déséquilibrer sa maladie et qu’un mauvais état de santé entraîne une anorexie.

Ne cesser en aucun cas l'injection d'insuline.

Ne cesser en aucun cas de consommer la quantité de glucide fixée par le médecin (un manque apport énergétique peut être dû non seulement à un repas supprimé ou retardé mais aussi à des vomissements.

VII/ ROLE DE L'INFIRMIER AUPRES DE LA FEMME ENCEINTE DIABETIQUE:

1/ la grossesse décompense le diabète : retentissement sur la grossesse

2/ rôle psychologique :

         *faire preuve de compréhension

         *rassurer : anxiété au sujet du déroulement de la grossesse

3/ la surveillance comporte certains points:

·        Le poids

·        Le risque d'infection surtout urinaire

·        L'albuminurie: si (+) avertir le médecin

·        La glycosurie: au cours de la grossesse le seuil rénal est abaissé s=(+) alors que la glycémie est normale ou sub-normale d'où demande de glycémies fréquentes

·        Expliquer les exigences d'une INSULINOTH2RAPIE (seul traitement du diabète chez la femme enceinte). L'apport doit être fait 3 fois:

         *I.O. ou ACTRAPID matin, midi.

         *RAPITARD semi lente ou N.P.H. le soir.

Afin d'équilibrer le plus correctement possible la diabétique.

Etablir le régime en collaboration avec l'équipe (diététicienne)

4/ en ce qui concerne la grossesse, l'infirmier (e) doit savoir que:

·        La surveillance par l'obstétricien est nécessaire; d'où coordination des rende-vous et transmission du dossier médical

·        Dosages hormonaux urinaires (oestradiol en particulier) souvent  demandés

                   *nécessité de l'examen

                   * le procédé de recueil

·        Qu'un accouchement provoqué ou une césarienne sont en règle nécessaire avant terme; à expliquer à la patiente.

·        Qu'après l'accouchement la femme diabétique reprendra son traitement antérieur sous surveillance médicale étroite

·        Que la surveillance de la glycosurie du nouveau né devra être répétée et très sérieuse.

VIII/ - ROLE DE L'INFIRMIERE AUPRES D'UN MALADE PRESENTANT UN COMA ACIDO CETOSIQUE :

1/ aider au diagnostic:

·        Pose rapide et aseptique d'une sonde vésicale: recherche de sucre et d'acétone

·        Transmettre certaines précisions au médecin: à relever en interrogeant la famille du malade.

·        Urgence: être rapide et efficace dans l'exécution des prescriptions et attentif dans la surveillance.

2/ noter avec attention et minutie les examens suivants:

Etat de conscience toutes les 30minutes.

Fréquence respiratoire toutes les 30 minutes

T.A. et pouls toutes les 30 minutes

Température toutes les 3 heures, voir plus si température élevée et hémoculture sur avis médical

Courbe de diurèse recueil toutes les heures à l'aide de la sonde vésicale.

La survenue de vomissements est à signaler au médecin en urgence : aggrave le désordre biologique et la déshydratation.

Apprécier l'état de déshydratation par :

                   *sécheresse de la bouche

                   *sécheresse des muqueuses

                   *pli cutané (+)

                   *baisse de la T.A.

3/ s'assurer du groupe sanguin.

4/ effectuer sur prescription médicale; à la fréquence demandée; les examens suivants:

         a/ dans le sang:- glycémie

                            -ionogramme+ dosage des bicarbonates

                            -p.H. sanguin

                            -hématocrite

         b/dans les urines:

                            -la sonde permet d'effectuer toutes les heures : sucre=acétone=jusqu'à disparition d'acétone puis toutes les 3 heures.

                            -les urines seront collectées en vue d'un ionogramme urinaire.

         c/ pratiquer systématiquement une radio pulmonaire si demandée par le médecin la faire exécuter de préférence au lit.

5/ noter l'heure de la réalisation des prescriptions sur la feuille de réanimation .

Choisir des veines de gros calibre (quantité à perfuser souvent importante)

, étiqueter et indiquer toujours sur les flacons à perfuser leur composition ainsi que la durée et le débit de la perfusion.

Surveiller le débit de la perfusion et s'assurer que le flux est régulier et correspond au débit de prescrit.

Surveiller l'état local de la veine:

·        Absence d'œdème

·        Absence de rougeur sur le trajet veineux

·        Si cathéter posé, noter sur le pansement stérile la date de la pose.

L'insuline prescrite par voie intraveineuse ne doit jamais être placée dans un flacon de perfusion où elle sera inactivée mais intra tubulaire

6/ noter l'heure du réveil du malade

La reprise de la conscience le réconfortera, avoir dans la chambre : eau sucrée, jus de fruits; une fois bien réveillé (éviter fausse route) donner après avis médical à boire au malade des liquides sucrés.

7/ veiller à avoir à proximité du malade

·        Stéthoscope

·        1 appareil à tension

·        1 marteau à réflexe du sirop de sucre et une ampoule de sérum glucosé hypertonique à 20 ou 30%: une hypoglycémie est possible au sortir d'un coma diabétique.

·        Seringue+ aiguille

La feuille de réanimation comportant les éléments de surveillance et le traitement reçu.

8/ enfin l'infirmier (e) doit savoir que:

A la sortie du coma acido cetosique, le malade est fragile et instable donc, surveillance rigoureuse.

Qu'avant sa sortie: l'éduquer à reconnaître les signes prémonitoires du coma acido-cétosique.

IX/ - ROLE DE L'INFIRMIER DEVANT LES MANIFESTATIONS MINEURES DE L'HYPOGLYCEMIE:

1/ penser devant :

·        Sueurs

·        Céphalées

·        Faim douloureuse

·        Lipothymie

·        Agitation ou troubles caractériels

2/ noter :

·        L'heure des malaises

·        Leur importance et leur répétition

3/ pratiquer un dosage de glycémie en urgence: communiquer immédiatement le résultat au médecin de garde si la glycémie est inférieure à 0.5g/litre.

4/ donner immédiatement du sucre par la bouche ; si le malade conscient (après la prise de sang pour glycémie).

5/ si l'amélioration n'est pas apportée :

-Convulsions

-Troubles de la conscience

Le médecin de garde sera appelé en urgence.

6/ placer des ampoules de GLUCAGON et de glucosé hypertonique à proximité du lit du malade.

X/ ROLE DE L'INFIRMIER DEVANT UN COMA HYPOGLYCEMIQUE:

1/ devant tout coma un diabétique et surtout s'il s'accompagne de sueurs et d'agitation penser à la possibilité d'une hypoglycémie.

2/ le diagnostic évoqué :*garder son calme

                              *avoir des gestes précis , rapides et appeler le médecin.

3/ en attendant son arrivée faire une glycémie

4/ selon les habitudes des services l'infirmier (e) habitué à cette pathologie peut injecter immédiatement une ampoule de GLUCAGON, I.M. , et une à deux ampoules de sérum glucosé hypertonique à 10%.

5/ dans tous les cas sérieux :

*  sonde vésicale posé avec asepsie.

                                     * recueil des urines pour recherche de sucre et de l'acétone : sucre augmente de poids en faveur d'un coma hypoglycémique.

6/ exécuter les prescriptions et surveiller le malade jusqu'à son réveil

7/ enfin après le réveil essayer de connaître la cause du coma :

Erreur par excès dans les doses d'insuline

Apport glucidique insuffisant chez un diabétique.

Faire apprendre au malade les signes précurseurs du coma hypoglycémique et la prévention par ingestion de sucre devant des "petits signes" d'hypoglycémie.

Diffé- Rentes insulines	Insuline ordinaire	Actra-pid	Semi lente Zinc amorphe	N.P.H.	Rapitard	Lente Zinc mixte	I.P.Z.	Ultra- Lente Zinc Cristallisée
Préparation	Insuline de bœuf	Insuline De pore	Adjonction zinc	Adjonction Protamine	Insuline cristallisée	Adjonction Zinc	Adjonction protamine	Adjon- Ction zinc
Début de L'action	30min	15min	60min	120min	15min	90min	180min	120min
Maximum de l'action	3heures	3 heures	Etalée	6-12heures	Etalée	Etalée	10-16 heures	Etalée
Fin de l'action	6-8 heures	6-8 heures	12heures	18heures	20 heures	24heures	24heures	26heures et plus
activité	Rapide et brève		intermédiaire		Prolongée

DIFFERENTES SORTES D'INSULINE

NOTA :

l'insuline d'origine humaine est commercialisée au Maroc à partir du mois de Mai 2002.