PLEURESIE

PLEURÉSIE

I. PLEURÉSIE A LIQUIDE CLAIRE

I. Définition:

 C’est un épanchement citrin d’origine inflammatoire exsudat riche en protéine et en fibrine ou d’origine mécanique transsudat qui est pauvre en protéine et en fibrine.

II. Diagnostic:

1. Signes cliniques:

Le mode du début peut être aigu, subaigu, insidieux ou même latent (découverte radiologique)

a. Signes généraux:

A type de fièvre et d’altération de l’état général qui est fonction de la cause

b. Signes fonctionnels:

• Douleurs thoraciques à type de point de cote basale exagérée par la toux, l’inspiration profonde de changement de position
• Dyspnée qui est fonction de l’abondance de l’épanchement
• Toux sèche

c. Signes physiques:

Réalisent le tableau d’un épanchement pleural liquidien

d. Signes radiologiques:

Examen d’épanchement de moyen abondance

III. Ponction:

La ponction confirme le diagnostic de pleurésie et montre l’aspect citrin de l’épanchement  ou sanglant en cas de trouble de l’hémostase et chez les malades sous anticoagulants. Le liquide prélevé ensuite adressé au laboratoire pour examen cytobactériologique et biologique.

1. Pleurésie fibrineuse:

Peut se voir au cours de tous les stades de la tuberculose et touche en général le sujet jeune de 15 à 34 ans. Le diagnostic est posé devant la présence de B K  dans le liquide pleural à l’examen directe si non à la biopsie pleurale

L’évolution en dehors du traitement se fait vers lachy-pleurésie (épaississement de la plèvre)  Pachypleurite

2. Pleurésie néoplasique:

La pleurésie peut être révélatrice ou survenir alors que le cancer primitif est connu. Il y’a trois variétés

• Pleurésie métastatique:
• Chez l'homme secondaire à un cancer bronchique
• Chez la femme secondaire à un cancer du sein ou un cancer génital
• Chez les deux secondaire aux cancers digestifs, la thyroïde  ou O.R.L

3. Pleurésie des hémopathies malignes;

Le cas de la maladie de HOCHKING

Mésothélium:

C’est le cancer primitif de la plèvre prédomine chez l’home à la suite d’une exposition prolongée à l’amiante. Les éléments en faveur de l’étiologie cancéreuse sont ;

• Épanchement abondant, récidivant et intérissable
• Altération de l’état général
• Confirmation histologique

4) Pleurésie d’origine infectieuse non tuberculose

a.Bactérienne ;

C’est le cas de pleurésie satellite des broncho-pneumopathies et au cours de certaines infections et telle la typhoïde

b. Virale ;

On note l’association fréquente avec la péricardite. La tuberculose et lupus érythémateux aigu

c. Parasitaire : 

Le cas de l’amibiase et de l’hydratidose

5. Pleurésie d’origine cardiovasculaire

C’est le cas de cardiopathie essentiellement gauche, de l’insuffisance cardiaque globale  et de l’embolie pulmonaire.

6. Pleurésie d’origine sous diaphragmatique

C’est le cas de l’abcès sous phrénique de la pancréatite aiguë ou chronique, de la cirrhose du foie et du syndrome de DEMONS MEIGS (tumeur bénigne de l’ovaire avec pleurésie et ascite)

7. Connectivité:

(Maladie générale ou maladie du système)

C’est le cas du lupus érythémateux disséminé, de la polyarthrite et de la périarthrite noueuse

8. Autres causes ;

C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique d’origine héatrogène secondaire à l’usage de l’INH et de la radiothérapie

d'Origine cryptogénétique (inconnue)

Conclusion:

La tuberculose constitue la première cause de la pleurésie au Maroc avec 90% des cas .Il faut toujours la soulever en premier lieu surtout chez in sujet jeune en essayant sa confirmation par la bactériologie et l’histologie.

Il faut instituer un traitement précoce à la fois étiologique et symptomatologique en insistant sur la kinésithérapie active pour éviter les séquelles pleurale

II. PLEURESIE PURULENTE

A. Définition:

Ce sont des pleurésies caractérisées par l’aspect de l’épanchement qui est purulent ou simplement louche ou trouble, contenant une grande majorité des polynucléaires altérés.Elles représentent moins de 8% de l’ensemble des pleurésies .Sous traitement, il n’y a aucune tendance à le régression spontanée.Dans les pleurésies purulentes c’est surtout le pronostic fonctionnel qui est mis en jeux .D’où la nécessité d’un diagnostic  précoce et d’un traitement correcte

B.L’étiologie:

1. Ensemencement directe de la plèvre:

a.1. D’origine pulmonaire:

A la suite d’une pneumopathie aiguë, d’un abcès du poumon, d’une dilatation des bronches, d’un kyste hydatique sur infecté et d’un cancer abcédé,d’une lésion tuberculeuse sous pleurale et troubles de ventilation (consécutif secondaire à un corps étranger , à un cancer ou des ganglions tuberculeux)

b.1. D’origine médiastinnale:

A la suite d’un cancer,d’une perforation ou d’un diverticule de l’œsophage

c.1. D’origine sous phrénique:

Le cas d’un abcès hépatique ou d’une cholécystite

d.1. D’origine pariétale:

C’est le cas d’un traumatisme thoracique ou d’une ostéite costale

e.1. Surinfection d’une pleurésie sero-fibrineuse ou hémorragique ;

A la suite d’une ponction

2.Atteinte par voie lymphatique ou sanguine:

Elle est rare, se voit en cas de foyer à distance notamment, ORL, cutané, osseux, et génito-urinaire et également au cours des septicémies

C. Diagnostic positif:

1. Etude clinique :

a.1. Début ;

Brutal peut être avec des douleurs thoraciques, de la toux, dyspnée et altération de l’état général .Il peut être progressif insidieux masqué par l’expression d’une pneumopathie aiguë sous jacente

b.1. Phase d’état:

Les signes généraux s’accélèrent alors que les signes fonctionnels s’atténuent .Le diagnostic est évoqué devant l’association d’un syndrome infectieux et d’un syndrome pleural : Points de cote avec toux et dyspnée et syndrome d’épanchement liquidien à l’examen physique

1. b.1.Les signes radiologiques:

L’mage habituelle en cas de d’épanchement aigu et une opacité très dense et homogène de toute une base à limité supérieure floue et sans lit bordant axillaire

C. Ponction:

Elle affirme la nature purulente de l’épanchement et permet d’évacuer le maximum du pus .La biopsie pleurale est contre indiquée

D. L’évolution:

1. Sous traitement :

Elle est favorable avec quelques fois des séquelles pleurales limitées

2. En dehors du traitement:

L’évolution peut se faire

• Enkystement : Formation de poche pleurale difficile à évacuer.
• Passage à la chronicité avec extériorité du pus à la proie ou d’une bronche
• Complications générales type d’abcès du cerveau, de septicémie et défaillance cardiaque

E. Le traitement:

Il comporte

• Traitement local : c’est la ponction et lavage
• Antibiothérapie adaptée et prolongée ( + de 4 semaines)
• Traitement étiologique et correction d’un éventuel déséquilibre somatique ou biologique
• Kinésithérapie active prolongée (6 à 12 mois)
• En dernier recourt traitement chirurgical