CONSIDERATION ECO-EPIDEMIOLOGIQUE
1. La leishmaniose cutanée à L.major:

 Au Maroc la leishmaniose à L major est localisée dans un macro-foyer s'étendant de la cote atlantique , au sud de l'Anti. jusqu'à la région d'oujda passant par les zones sahariennes au sud du haut et de l'anti Atlas et à l'est du Moyen Atlas.

 Il s'agit de palmeraies bien délimitées formées de douar ou de ksour de petite ou moyenne importance longeant des oasis ou des zones périurbaines formées d'habitat insalubre.
Dans ce biotope caractéristique des conditions de transmission de la maladie, la leishmaniose évolue sous forme de petites épidémies localisées dont les cas sont dépistés entre la fin de l'automne et la fin de l'hiver. 
A ces épisodes épidémiques succèdent des périodes d'accalmie, la population autochtone étant protégée par une immunité acquise.
 Au niveau des zones touchées, il est démontré le rôle du vecteur le phlebotomus papatasis qui est infesté du mois de juillet au mois d'octobre, avec une tendance à l'augmentation  en fin de la saison chaude ou les femelles infestées deviennent endophiles et endophages.
L'infestation humaine se fait à partir d'un seul réservoir; Mériones shawi

Mérione shawi

Mérione shawi
                                                            
La leishmaniose cutanée à L. tropica:                                                                                
Cette forme de leishmaniose sévit dans les zones semi-arides du pays allant du plateaux du Tadla à la région d'Agadir en passant par Béni Mellal, Azilal, Marrakech, Elkalaa et Essaouira .
Certains travaux récents rapportent l'existance de cas de cette forme de maladie dans la banlieu de Taza.  
Actuellement seul deux foyers ont été étudiés, il s'agit du foyer de Tanant (province d'Azilal) et celui de Smimou province d'Essaouira.

Foret de Thuya Zones Semi- arides Maroc

PROPHYLAXIE:
Activités de surveillance:
Les actions sur le parasite consistent à mettre en évidence des cas de leishmaniose à partir de tableaux cliniques révélateurs ou d'antécédents épidémiologiques.
Dépistage: 
Afin de pouvoir mesurer l'importance de la maladie, le dépistage des cas de leishmaniose doit être systématisé et intégré dans les activités normalisées de chaque formation sanitaire.
Principe: 
Le dépistage est basée sur le prélèvement et la recherche dans le suc dermique de leishmanies. Il s'effectue  selon 2 procédés. 
  • Un dépistage sélectif actif ou passif lors des circuits de surveillance effectués par les infirmiers itinérants et dans les formations sanitaires fixes.
  • Un dépistage de masse, au cours d'une enquête autours d'un cas dépisté ou d'une poussée épidémique.
Dans ce dernier cas, la confirmation biologique n'est pas nécessaire chez tous les malades. 
Objectifs:

  • Constater l’existence ou l'absence de la maladie
  • Identifier et traiter les malades porteurs de parasites pour assurer un contrôle de la maladie.
  • Estimer la prévalence ou l'incidence de la maladie.
Organisation:
1. Le dépistage sélectif :
Il s'agit de prélever un échantillon de suc sur lame porte objet en verre chaque fois qu'un consultant présente le symptôme révélateur du caractère de la lésion.

  • Qui doit faire le prélèvement ?
L'infirmier chargé de la consultation médicale dans les centres de santé ou le médecin lui-même.
  • A qui doit on faire le prélèvement ?
Pour toute personne présentant la lésion caractéristique.
               Lésions
↙      ↘        

L.antroponotique
L. zoonotique
         -          Lésions uniques ou multiples siégeant au niveau de la face ou des membres
         -          Lésions indolores, chroniques, papulo-nodulaires parfois ulcérées et recouvertes de croûtes
         -          Taille modérée et aspect souvent sec
         -          Guérison spontanée et très lente sup à 1 an.
                          
           -  Taille plus importante et aspect inflammatoire humide
     -      Guérison spontanée rapide inf à 3 mois

  • Indications: 
Cas isolés ou sporadiques
Plusieurs cas
2. Le dépistage de masse: 
Ce mode de dépistage inclut;

  • Les prélèvements faits dans le cadre d'une enquête  autour d'un cas.
  • Les prélèvements faits dans le cadre d'une enquête organisée pour estimer la prévalence ou l'incidence de la maladie
Ils sont assurés par l'infirmier chargé de l’enquête épidémiologique ou ceux désignés au sein de l'équipe chargée de mener l’enquête de masse dans la population cible.
Eléments  de programmation d'une opération de dépistage de masse:
La logistique de l’opération (personnel et moyens matériels) sont à déterminer en fonction de la population cible et de la durée d’exécution de l'opération .
Devant un cas isolé ou sporadique:
Il faut faire un prélèvement dans les parties infiltrées de la lésion, en évitant celles ou la surinfection bactérienne est manifeste.
Devant plusieurs cas ou en cas d'épidémie:
Les prélèvements doivent être nombreux pour augmenter les chances de mise en évidence de leishmanies, ils ne doivent pas être excessifs mais doivent être représentatifs de la population enquêtée
Matériel à préparer:
- Vaccinostyles stériles
- Lames porte objet en verre.
- Coton hydrophile
- Compresse de gaze
- Un désinfectant 
- Sparadrap
- Boite à rainures
- Bon de prélèvements 
Technique du prélèvement;
  • Décaper soigneusement les croûtes.
  • Désinfecter la lésion.
  • Faire des scarifications à la périphérie de la lésion dans ses parties infiltrées par les bactéries.
  • Racler le revêtement cutané en allant au plus profond jusqu'à ce que suinte une sérosité plus ou moins teintée de sang.
  • Prélever la quantité de suc dermique nécessaire au frottis .
  • Déposer le frottis sur la lame
  • Pratiquer l'étalement à l'aide d'une seconde lame.
  • Désinfecter et couvrir la lésion par un pansement protecteur
  • Remplir le bon d'examen en prenant soin de noter les informations sur la ou les lésion (s), les circonstances de la découverte du malade.
  • Envoyer les lames au laboratoire provincial ou régional par le biais de la circonscription sanitaire.
Traitement :
                       voir la maladie

Enquête épidémiologique:
L’enquête épidémiologique est entreprise, systématiquement chaque fois qu'un cas de leishmaniose est dépisté dans une zone considérée  comme indemne ou devant un cas sporadique.
Objectif:
- Déterminer l'origine probable de l'infection 
- Dépister d'autres cas et éventuellement identifier un  foyer de transmission.
- Evaluer la situation épidémiologique, en vue d'entreprendre les mesures correctives qui s'imposent.
Comment conduire l’enquête;
 Tout cas de leishmaniose confirmé par la présence de leishmanies dans l'examen de prélèvement, devra faire l'objet d'une enquête minutieuse, des notifications du résultat au secteur intéressé.
L’enquête se fait au lieu de résidence par l'infirmier chef de secteur et le major de la circonscription sanitaire ou par l'animateur des maladies parasitaires aidé par celui de l'hygiène du milieu.
Pour aider l’enquêteur à mener les investigations au près du malade, un minimum de questions a été normalisé dans le formulaire d’enquête.
L'exploitation et l'analyse des renseignements recueillis au près du malade permettent de déterminer l'origine probable de l'infection et de donner une classification au cas enquêté.
Trois situations sont à considérer:
1. Cas autochtones:
C'est le cas pour lequel pour lequel l’enquête révèle que le malade réside dans une localité où existe déjà d'autres cas ou connue par ses antécédents épidémiologiques. 
2. Cas importé
C'est celui pour lequel l’enquête prouve que dans la localité où le malade a été dépisté, il n'existe pas d'autres cas et que le malade a séjourné probablement avant son atteinte dans une zone connue endémique.
3. Cas non classé
Est considéré comme tel,tout cas dont l'origine ne peut être  déterminée ou celui pour lequel l’enquête n'a pas pu être effectuée

Action sur les rongeurs 
Pour être en mesure d'entreprendre une action sur les rongeurs, il est indispensable d'instaurer une surveillance écologique de ce réservoir de parasites.
 Objectif:
  • Identifier et recenser les terriers.
  • Connaitre la répartition des terriers dans l'espace.
  • Identifier les facteurs ayant une influence sur les comportements du rongeur (période de production, éléments nutritifs etc..)
  • Connaitre les variations saisonnières des populations des rongeurs
  • Déterminer la période probable  de transmission.
  • Définir les mesures appropriées pour la destruction des rongeurs.
Classification des rongeurs:
Parmi les 2000 espèces de rongeurs identifiés dans le monde, deux familles peuvent être retenues comme ayant une importance médicale : les Muridae et les Gerbillidae.
Les gerbillidae sont reconnaissables par leur queue cylindrique, sans revêtement écailleux, couverte de poils et présentant un pinceau apical.
Ils sont représentés par deux genres incriminés dans la transmission de leishmaniose.
                              Genre Mériones
                                           M. shawi
Le M.shawi grandis, hôte reservoir de la leishmaniose cutanée zoonosique à L . major s'observe uniquement au Maroc. Ce petit rongeur présente les caractéristiques suivantes
Aspect morphologique:
  • Longueur du corps : 140- 200 mm
  • Longueur de la queue: 140-180 mm
  • Oreille: 19 mm
  • Poids : 250 g
  • Pelage dorsal gris ou fauve, généralement assez pale.

Mérione M chawi

Biologie
Biotope varié, de préférence dans les sols argileux ou sableux, moins fréquemment rocheux. Il s'installe souvent dans les cultures (palmeraies pré-sahariennes) et s'observe aussi dans les décharges et les dépôts d'ordures. Son besoin en eau lui interdit de sortir des palmeraies et conditionne son comportement domestique.
Au Maroc, les milieux qui lui sont favorables sont constitués par les bas fonds colmatés argilo-sableux représentés par les grandes cuvettes d'épandage situées aux débouchés des oueds du grand Atlas et de l'Anti-Atlas 
Terriers:
Il est installé dans une butte au pied du buisson d'une plante pérenne, qui sert d'abri, généralement épineux (figuier de barbarie, jujubier etc..)
Dans les zones intermédiaires entre le désert et les steppes humides qui le bordent, cette espèce peut cohabiter dans une même butte ou un gite dans n'importe quel sol meuble à la façon de R. rattus qu'elle remplace souvent aux abords des villages.

Exemple de terriers 
Organisation des activités:
1. Relevé topographique:
Objectifs:

  • Représenter de manière descriptive et graphique les terriers en tant qu'habitat potentiel des rongeurs.
  • Confronter les données épidémiologiques avec les renseignements recueillis sur les terriers de façon à orienter les mesures à prendre.
  • Représenter sous forme de résumé ou de graphique les interventions à prévoir pour chaque air géographique donnée.
  • Indiquer la responsabilité de chaque service quand aux interventions préconisées (Ministère de l’intérieur, Autorités locales). Agriculture (services vétérinaires). Travaux publiques etc..
  • Établir des circuits de prospection des terriers dans les zones considérées.
Méthode de travail:
  • Relever sur carte topographique les zones surveillées.
  • Contrôler  l'existence de terriers dans ces zones.
  •  Établir un calendrier de circuit de prospections.
Classification  des zones surveillées:
Zones à risque:
Sont considérées zones à risque, toutes les aires géographiques ou vivent des rongeurs réservoirs de parasites et ou des antécédents épidémiologiques sont connus.
Zones à risque potentiel
Zones qualifiées comme telles, celles où il existe des rongeurs susceptibles d'assurer le rôle de réservoir de parasites.
Zones indemnes
Se sont des zones où des risques de contacter la maladie est écarté de par l'absence de réservoir animal et d'antécédents épidémiologiques.
2. Surveillance mammalogique:
Elle relève de la compétence du service de la protection des végétaux. Néanmoins, les personnels de santé en particulier les techniciens d'hygiène peuvent contribuer à la collecte de certaines informations qui pourraient aider à éclaircir une situation épidémiologique donnée.
Manière de procéder
  • Délimiter et répertorier les zones à surveiller.
  • Sélectionner les aires à prospecter
  • Attribuer un code chacune d'entre elles 
  • Arrêter les terriers dans les zones représentatives des différentes situations écologiques que l'on peut rencontrer dans la province.
  • Déterminer la fréquence des circuits selon les saisons et les moyens humains et matériels dont dispose la province.
Technique d'observation:
Objectifs
 - Identifier les rongeurs:
Rechercher les lésions d'une atteinte leishmanienne
Déterminer la dynamique de la population  des rongeurs
Connaitre les facteurs qui influent sur cette dynamique
Stratégie Elle repose sur l'observation et la capture
- Observation: 
On peut observer  directement les rongeurs en début de matinée ou le soir. Contrairement à Mériones shawi, les terriers du psammomys sont faciles à repérer par la végétation d'halophytes  qui les entoure et par les débris végétaux à leur entrée.
- Capture:
Elle se fait soit piège, soit par inondation des terriers.
La technique utilisant la pause de pièges est la plus commode et la plus simple.
Il s'agit de poser un certain nombre de pièges dans un nombre de terriers dénombrés dans une zone donnée permettant de calculer le nombre d'individus capturés par mètre carré pour faire ensuite l'extrapolation à toute la zone considérée.
La technique utilisant l'inondation des terriers est une techniques trop onéreuse car elle nécessite des moyens logistiques importants dépassant dans la majorité des cas les moyens disponibles.  
3. Mesures de luttes:
Principe
La lutte contre le reservoir de parasite repose sur la neutralisation du rongeur au niveau de son biotope par une action mécanique ou chimique de façon à l’empêcher de développer l'infection et à infester le phlébotome  vecteur.
Objectif
Réduire la densité du reservoir
Arrêter la transmission de la maladie.
Prévenir les poussées épidémiques. 
Moyens
Les possibilités de destruction des rongeurs sonr:

  • La lutte écologique et 
  • La lutte chimique

Organisation

  • Lutte écologique:
Est une activité qui consiste à détruire les rongeurs par la modification du biotope dans lequel, ils évoluent par les actions mécaniques ou physiques. Ces actions consistent en:
  • Une hygiène publique assurée par la collecte, le conditionnement et l'élimination des déchets solides et liquides.
  • Une destruction des terriers qui sont les micro-sites d'infection du phlébotome par le labour des champs. 
  • Lutte chimique
Elle est entreprise par l'utilisation de rodonticides même si son impact reste limité. Toutefois, il est souhaitable que le rodonticide choisi soit actif: bon marché et stable au stockage dans l'habitat où il est appliqué

                                  
Dans les zones de peuplement où M.shawi constitue l’hôte reservoir, la lutte peut être menée menée au moyen d'anticoagulants et de phosphure de zinc. Un seul ouvrier équipé d'un applicateur pour introduire les graines empoisonnées dans les terriers peut venir à bout de la population des gerbilles.
Ces deux actions doivent être menées de pair en concentration avec les départements du ministère  de l'agriculture et des collectivités locales.
ACTION SUR LE PHLEBOTOME VECTEUR

           


CARACTÉRISTIQUES DES VECTEURS:
Les phlébotomes sont de petits insectes velus de 2 à 3 mm qui ne vivent que dans les régions chaudes.
  • Aspect morphologique
1. Adulte:  Il est de couleur pale (jaune, grisâtre ou brunâtre)Fortement velu, d'aspect bossu, très fragile
La tète est dotée:
  • de pièces buccales permettant de lacérer des parois vasculaires puis d'absorber le sang accumulé dans le micro formé (telmophagie).
  • D'une paire d’antennes comportant 16 segments velus portant souvent du 3 ème au 15 ème segment des ascoides ou épines géniculées plus au moins transparentes
  • D'une paire d'yeux généralement gros et sombres   
      Le thorax présente:
- Une paire d'ailes, également velues de forme lancéolée habituellement relevées chez l'insecte au repos sur une surface 
- Trois paires de pattes longues et grêles.
- L'abdomen est composé de dix segments dont les trois derniers, modifiés, constituent les organes génitaux. Ceux-ci sont particulièrement développés, sous forme de coxites et de styles. Chez les mâles.
Dans les pays tempérés, les adultes n'apparaissent que vert le mois de mais, sont actifs pendant les mois chauds puis disparaissent à l'automne. Dans les zones intertropicales, ils sont plus au moins actifs toute l'année.
L’œuf: de forme allongée et légèrement incurvée, il mesure de 300 à 400µ de taille, il est blanc à la ponte puis devient brun.sa surface est ornementée d'un réseau de granulations délimitant des cellules polygonales.
La larve:
Elle est vermiforme et eucéphale, mesurant au 4 ème stade de son évolution 8 mm environ. Sa capsule céphalique, menue de pièces buccales broyeuses, est reliées à 3 segments thoraciques et 9 segments abdominaux. Ses segments sont ornés de petits tubercules portant chacun une soie plus au moins épineuse. Les sept premiers segments abdominaux sont munis de fausses pattes locomotrices et sur le dernier sont insérés au 4 ème stade larvaire, 2 paires de soies fortes très longues de couleur foncée.
Les larves se développent dans le sol, dans les terriers et les nids, la poussière des anfractuosités des rochers et des vieux murs et les tas de débris végétaux.
La nymphe:
Son corps, long de 3 mm, comprend un céphalothorax (tète + trois segments thoraciques) et un abdomen comportant neuf segments dont les deux derniers, habituellement cachés dans la dépouille larvaire résultant de la dernière mue , lui servent de support et lui permettent de se maintenir fixée verticalement, au substrat.
Biologie:
Ce schéma représente schématiquement le cycle biologique d'un phlébotome. Les œufs, les larves et la nymphe se développent dans des micro-biotopes terrestres humides. Il est difficile de localiser ces formes à l'état naturel, de sorte qu'on ignore encore les lieux de ponte et de reproduction de ces vecteurs.   


La duré du cycle dépend de l'espace, de la température et d'autres facteurs mais elle est général inférieure à 45 jours.
Deux phases biologiquement distinctes, caractérisent le développement des phlébotomes:
La phase prè-imaginale: (œufs, larves et nymphes)
Un phlébotome femelle pond de 50 à 100 œufs à la fois par cycle, le site de ponte est en général un sol suffisamment humide, riche en matières végétales et animales en décomposition.
Les œufs sont pondus un à un, leur incubation varie avec la température, et donc avec la saison: elle nécessite en moyenne 4 à 17 jours.
La larve est terricole, sédentaire et saprophage. Les gîtes larvaires varient selon les espèces: Fissures du sol, terriers de petits mammifères, nids d’oiseaux, creux et anfractuosités de la base des arbres, fentes des murs et du sol des abris humains et animaux, etc. Tous ont en commun de constituer des micro-habitats caractérisés par des conditions particulièrement constantes: Lieux calmes, sombres, humides, et abrités des courants d'air. Les larves s'y nourrissent de débris organiques variés, le plus souvent d'origine végétale (fragments végétaux, litières des rongeurs..)Leur évolution connait quatre stades larvaires et leur quatrième mue débouche sur le stade nymphal.
La nymphe, fixée en position verticale par son extrémité postérieure se rencontre, bien entendu, au niveau des mêmes gîtes, elle ne se nourrit.
La durée des quatre stades larvaires et du stade nymphal ultérieur  varie énormément en fonction des données climatique. D'une manière générale et d'après des observations réalisées dans la nature et dans les élevages expérimentaux, le cycle de développement pré-imaginale (de l'éclosion de l’œuf à l'émergence de l'adulte ) semble varier de 20 à 75 jours. La durée du seul stade nymphal serait de 6 à 15 jours.
L'adulte: 
Se rencontre dans des sites caractérisés par trois conditions :
- Calme et tranquillité des gîtes de repos.
- Proximité d’hôtes vertébrés nécessaires aux repas de sang et:
- existence de gîtes de ponte propices à la vie des larves.
Activité: 
Dés le jour de leur éclosion, où il naît autant de mâles que de femelles, les adultes quittent leur gîtes pour satisfaire leurs besoins vitaux: repas sur un hôte vertébré (femelles) ou sur des sucs végétaux, recherche d'un lieu de repos pour digérer, puis ponte des œufs.
Leur activité est généralement crépusculaire et nocturne. Leur vol, silencieux et de courte portée, s'effectue par petits bonds entrecoupés de périodes de repos plus ou moins longues. Leur déplacement n'a lieu que par temps calme, en l'absence de vent et de forte pluie. à une vingtaine de centimètres du sol, devant des obstacles ils peuvent s'élever jusqu'à 5 à 12 mètres de hauteur, la portée habituelle du vol n'excède pas une vingtaine de mètres (25 à 200 m/minute), les plus grandes distances sont parcourues par des individus à jeun et dépassent rarement 700 m.
En dehors de ces heures d'activités, ils se tiennent cachés dans des crevasses des murs, des terriers. Certaines espèces gîtent dans les recoins de chien, Seules certaines espèces qui piquent l'homme sont des vecteurs de leishmanioses.
Seule la femelle est hématophage, sa piqûre est douloureuse mais ne laisse généralement aucune trace.